Autant lever rapidement cette ambiguïté. Une mutuelle et une complémentaire santé désignent dans le langage courant exactement la même chose. En réalité, utiliser le terme mutuelle pour décrire une complémentaire santé est un abus de langage car  les mutuelles désignent en réalité des associations à but non lucratif dont l’objectif est d’offrir une complémentaire à ses adhérents. 

Comment fonctionnent les remboursements ?

Le remboursement de vos soins est composé du remboursement de la Sécurité sociale et du remboursement de votre mutuelle.

Que rembourse la Sécurité sociale ?

Depuis la mise en place de la Sécurité sociale dans les années 1930, tous les français ont droit à une assurance maladie qui assure la prise en charge des dépenses de santé. Les complémentaires santé existent car il y a une différence qui peut être importante entre :

• le montant remboursé par la Sécurité sociale
• les prix des soins qui sont dans la majorité des cas fixés librement par le marché

Le montant remboursé par l’Assurance Maladie dépend de l’acte et du tarif de référence théorique associé à cet acte, appelé plus communément tarif de convention (TC). Bien souvent le tarif de convention appelé également base de remboursement est de 70 %. Les 30 % restants représentent ce que l’on appelle le ticket modérateur, c’est-à-dire votre reste à charge.

Que remboursent les mutuelles santé ?

Les mutuelles remboursent le complément de la base de remboursement. Ainsi, si vos garanties sont de 100 %, vous serez remboursé à hauteur de ce montant.

En cas de dépassements d’honoraires, il vous faudra un niveau de garantie supérieur à 100 % pour réduire votre reste à charge à la participation forfaitaire de 1 €.

Le délai de carence

Le délai de carence est un délai pendant lequel vous ne pouvez prétendre au remboursement de vos frais de santé. 

Ce type de délai concerne les postes de soins coûteux comme le poste dentaire. Avant de vous rembourser, la mutuelle préfère que vous ayez cotisé un peu.

Le délai de carence commence à courir le jour de la souscription et peut durer jusqu’à plusieurs mois.  

Comment fonctionne le système des pourcentages des mutuelles santé ?

Les garanties des complémentaires santé s’expriment généralement en pourcentage ou en euros.

Le pourcentage est exprimé par rapport à la base de remboursement. Une garantie de 100 % signifie que vous serez remboursé la totalité du tarif de convention. Mais attention en réalité la complémentaire santé ne verse directement que 30 % car les 70 % restants sont versés directement par la Sécurité sociale.

Lorsqu’elles s’expriment en euros, les garanties correspondent au versement qui va être effectué directement par la complémentaire. Le montant versé éventuellement par la la Sécurité Sociale n’est pas pris en compte.

Une garantie à 100 % signifie-t-elle un remboursement total ?

Absolument pas, et c’est là l’une des principales incompréhensions relatives aux complémentaires.
 
Un remboursement de 100 % signifie simplement que vous serez remboursé 100% du tarif de convention (base de remboursement). Or, comme nous l’avons déjà vu les prix sur le marché des soins sont en partie fixés librement. Les praticiens et professionnels de santé peuvent pratiquer ce qui s’appellent des dépassements d’honoraires. Une garantie avec un niveau de remboursement à 100% ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.

Quelles sont les garanties classiques ?

Les postes les plus importants sont les suivants :

• Les soins dentaires
• Les soins optiques
• Les soins courants (consultations de généralistes & spécialistes, frais de pharmacie, examens,…)
• Les dépassement d’honoraires
• Les audioprothèses
• Les extras 

Les soins courants

Les soins courants concernent tous les postes de dépenses que l’on pourrait qualifier de classiques tels que la consultation de médecins généralistes, examens médicaux ou bien encore les frais en pharmacie.

Il ne s’agit généralement pas des frais les plus élevés mais des plus récurrents. C’est pour ça qu’il est important de s’assurer un niveau de remboursement optimum, car bien que peu élevé, la facture à la fin de l’année peut rapidement chiffrer.

L’hospitalisation

Hormis dans le cas où vous avez une intervention prévue qui nécessite une hospitalisation, vous ne voyez probablement pas l’intérêt d’avoir des garanties sur ce type de poste.

Or, il peut s’agir en cas d’imprévus d’un poste de dépenses importants. En effet, une journée d’hospitalisation selon les régions peut monter dans les 1 000 €. Mieux vaut dans ce cas avoir une garantie minimale sur ce type de poste.

L’optique

L’optique est un poste à prendre en compte, notamment si vous avez des besoins importants.

En effet, peu pris en charge par la Sécurité sociale, la facture peut s’avérer être très élevée surtout sur des équipements à correction lourde.

La réforme du 100 % Santé permet sur ce type de poste d’obtenir des équipements à moindre coûts, en revanche tous les contrats n’en donnent pas l’accès.

Renseignez-vous sur vos garanties afin de prendre un contrat adapté.

Le dentaire

Le poste dentaire est un poste qui peut rapidement chiffrer, notamment si vous avez des besoins sur des prothèses non prises en charge comme les implants dentaires.

Dans ce cas-là, des garanties adaptées permettent la réduction de votre reste à charge. 

Si vous avez peu de besoins, tout comme le poste dentaire, il est possible d’équipements 100 % pris en charge par la réforme du 100 % Santé. 

Prendre une mutuelle adaptée à son profil

Bien évidemment, tous les profils n’ont pas les mêmes besoins. Que vous soyez étudiant, indépendant ou retraité, vous trouverez forcément chaussure à votre pied.

Si vous êtes étudiant, vous n’aurez probablement pas de gros besoins, des garanties minimales seront certainement suffisantes contrairement à d’autres profils.

Mutuelle senior

Si vous êtes sénior, vos besoins sont plus importants aussi bien en termes de coût que de durée. Afin de garantir un reste à charge peu élevé, il est impératif de prendre une mutuelle senior qui sera adaptée avec des garanties renforcées sur les postes dentaires ou optiques. 

De même, les cures thermales ne sont proposées que sur ce type de produit.

Mutuelle familiale

Pour assurer au mieux toute sa tribu, mieux vaut prendre une mutuelle familiale. Ce type de complémentaire est conçu afin de couvrir tous les postes nécessaires et propose généralement des tarifs dégressifs en fonction du nombre d’enfants ce qui peut s’avérer être très avantageux.

Mutuelle TNS

Même si en tant qu’indépendant vous n’êtes pas dans l’obligation de prendre une complémentaire santé, il est cependant conseillé d’en souscrire.

En effet, en cas d’accident ou d’imprévu, il vaut mieux être couvert afin de vous éviter un reste à charge trop important. De plus, la plupart des mutuelles proposent des tarifs plus avantageux sur ce type de profil.

Une mutuelle indépendant est destinée à couvrir un large éventail de garanties afin de parer à tous type de frais. 

Comment bien choisir sa mutuelle santé ?

Anticiper ses frais de santé

Avant de démarrer votre recherche de complémentaire, nous vous recommandons de faire le point sur vos besoins de santé. L’idée est d’essayer de prévoir tous les soins que vous allez consommer pendant l’année qui va suivre la souscription de la complémentaire.

Par exemple, portez-vous des lunettes? Avez-vous des soins prévus chez votre dentiste? Avez-vous souvent besoin d’aller chez le dermatologue ou le kiné? Il est important d’avoir une liste exhaustive de tous ces soins car il va vous permettre de faire un calcul de rentabilité sur votre complémentaire.

Il n’y a pas que le prix qui compte

Le prix n’est pas l’unique critère d’évaluation d’une bonne complémentaire santé. Des bonnes complémentaires existent à un prix bas mais il en existe aussi de bonnes à un prix élevé. Inversement, une complémentaire pas chère du tout peut être très mauvaise. On ne le répètera jamais assez, tout dépend de vos besoins. Ce qui est important c’est la rentabilité de votre complémentaire. On parle du ratio entre les cotisations que vous payez chaque mois pour votre complémentaire et ce qu’elle vous rembourse (important d’enlever les montants remboursés directement par la Sécurité sociale pour faire ce calcul).

Nous vous recommandons de faire attention aux complémentaires santé qui proposent un prix trop bas par rapport aux garanties surtout lorsqu’il s’agit d’un contrat qui vient d’être mis sur le marché par la compagnie. En effet, nous avons remarqué que souvent les nouveaux produits sont lancés par les compagnies avec une politique de prix agressive. L’idée est de conquérir de nombreux nouveaux clients un peu comme le ferait SFR dans le monde des Télécom. Mais souvent nous remarquons que ces produits subissent des augmentations très importantes à la fin de la première année (nous avons déjà vu des augmentations de plus de 20 %).

Vous pouvez profiter de ces stratégies marketing afin d’avoir un bon prix lors de la première année mais attention à bien résilier dès que l’augmentation est officialisée (au moment de l’envoi des échéanciers). Nous vous déconseillons donc de jouer à ce jeu si vous n’aimez pas les tâches administratives et faire des papiers.

L’organisme est-il compétent ?

Attention certaines compagnies proposent des complémentaires santé bien sous tous rapports (avec d’excellentes garanties) mais qui sont incapables de bien gérer les contrats. Ceci implique souvent des délais de remboursement trop long, des échéanciers ou des cartes de tiers-payant envoyés en retard, des erreurs à répétition sur les montants devant être remboursés, ainsi qu’un service client injoignable ou dont les conseillers sont incapables de répondre correctement. Presticourtage en tant que courtier a pour mission de protéger ses clients en ne travaillant qu’avec des compagnies qui maîtrisent la partie gestion des contrats.

Passer par un expert pour avoir des conseils adaptés

Bien choisir sa complémentaire santé c’est quelque chose d’anxiogène car cela touche notre santé et notre porte monnaie. Nous vous conseillons donc de ne pas prendre ce choix à la légère et de ne pas essayer de faire tout par vous même car tout ce qui concerne les complémentaires santé est compliqué. On peut citer par exemple le vocabulaire spécifique (base de remboursement, les pourcentages, etc..) ou la multitude de nouvelles lois (par exemple la réforme 100 % santé). Le mieux est selon d’en parler à un expert, à un professionnel qui a été formé sur le sujet et qui s’y connait véritablement.

Où souscrire une mutuelle santé ?

Le marché des complémentaires santé pour les individus représente environ 50 % de toutes complémentaires (les 50 % restant concerne les salariés des entreprises). Le point à retenir est selon nous qu’il faut parler à un expert, ce sujet est suffisamment complexe pour le confier à un spécialiste de la complémentaire santé. Nous vous conseillons d’éviter à tout prix les généralistes.

Les différentes solutions qui s’offrent à vous pour souscrire sont les suivantes :

• Les courtiers spécialistes de la complémentaire santé comme Presticourtage
• Les assureurs comme Axa ou Allianz et leur réseau d’agents.
• Les bancassureurs comme Pacifica ou Crédit Mutuel
• Les mutuelles comme Macif, Maaf ou MMA 

Même si étant nous-même courtier nous vous recommandons de passer par un courtier spécialiste des complémentaires santé, les assureurs et mutuelles sont aussi des solutions possibles. Pensez bien à demander spécifiquement à parler au spécialiste du sujet en interne (il y a souvent un spécialiste de l’assurance auto, un autre de l’assurance habitation, etc..).

Afin de ne pas payer deux complémentaires, votre assureur doit lors de la souscription vous résilier de votre précédent contrat.

La résiliation de votre mutuelle peut être réalisée par votre nouvelle mutuelle peut également être réalisée par vos propres soins.La souscription d’une nouvelle mutuelle entraîne la résiliation de l’ancienne. 

Comment bénéficier d’une aide pour sa complémentaire santé ?

Depuis début Novembre 2019, un nouveau système d’aide appelé la complémentaire solidaire est apparu. Elle vient en remplacement du système de CMU et des ACS.

L’objectif est de permettre aux personnes dont les ressources sont limitées de mieux se soigner.

Qui peut bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ?

Selon vos revenus annuels, vous pouvez bénéficier pendant un an d’une aide financière gratuite ou payante.

Si vous êtes seul et que vos revenus sont compris entre 9 032 € et 12 193 €, vous pourrez bénéficier de la CSS mais devrez payer une cotisation. Celle-ci se situe entre 8 € et 30 € en fonction de votre profil. 

Faut-il prendre la complémentaire solidaire si on en a la possibilité ?

La réponse à cette question est clairement oui.

En effet, les garanties proposées par la complémentaire solidaire sont assez bonnes et prend par ailleurs en charge la participation forfaitaire de 1€ (au contraire des complémentaires classiques). 

Par ailleurs, le tiers payant est généralisé avec ces complémentaires. Vous n’aurez plus besoin d’avancer les frais (dans le cadre du parcours de soins coordonnées).